Anspruch auf Krankengeld besteht, wenn eine Krankheit arbeitsunfähig macht oder eine stationäre Behandlung auf Kassenkosten erfolgt. Entscheidend ist die ärztliche Feststellung:

Sie begründet den Anspruch – bei ambulanter AU ab dem Tag der Feststellung.

Die weitere Arbeitsunfähigkeit muss anschließend ohne Lücke ärztlich festgestellt werden; erfolgt die Folgebescheinigung spätestens am nächsten Werktag nach dem letzten bescheinigten Ende, bleibt der Anspruch bestehen (Samstage zählen in diesem Zusammenhang nicht als Werktag).

Für bestimmte Konstellationen, in denen Versicherte nachweislich alles Zumutbare für eine rechtzeitige Feststellung getan haben, hat das Bundessozialgericht Ausnahmen zugelassen.

Der Anspruch ist zeitlich gedeckelt:

Wegen derselben Krankheit wird längstens 78 Wochen innerhalb eines 3-Jahres-Zeitraums Krankengeld gezahlt (die Blockfrist beginnt mit dem ersten Tag der AU). Tritt währenddessen eine weitere Krankheit hinzu, verlängert das die Höchstdauer nicht. Ist die 78-Wochen-Grenze erreicht, endet der Anspruch – in der Praxis spricht man von Aussteuerung.

Ein neuer Anspruch wegen derselben Krankheit entsteht erst wieder, wenn ein neuer 3-Jahres-Zeitraum begonnen hat und zwischenzeitlich mindestens 6 Monate keine AU wegen dieser Krankheit bestand und in dieser Zeit Erwerbstätigkeit oder Verfügbarkeit für die Arbeitsvermittlung vorlag.

Mit Beginn einer Vollrente wegen Alters oder einer Rente wegen voller Erwerbsminderung entfällt das Krankengeld kraft Gesetzes. Wird eine solche Leistung während laufender AU rückwirkend zuerkannt, endet das Krankengeld ab deren Beginn; ein neuer Krankengeldanspruch entsteht während dieser Leistungsphase nicht. Teilrenten führen demgegenüber grundsätzlich nicht zum Erlöschen, können aber zu Kürzungen führen.

Stuft der Medizinische Dienst die Erwerbsfähigkeit als erheblich gefährdet oder gemindert ein, darf die Krankenkasse die versicherte Person auffordern, innerhalb von 10 Wochen einen Reha-Antrag bzw. – in bestimmten Fällen – einen Rentenantrag zu stellen.

Wird die Frist nicht eingehalten, entfällt das Krankengeld mit Fristablauf. Der Anspruch lebt erst wieder auf, wenn der Antrag nachgeholt wird; die „Auszeit" wird nicht ausgeglichen. Gleiches gilt, wenn die Kasse zur Regelaltersrente auffordert und der Antrag nicht fristgerecht gestellt wird.

In der Praxis endet der Anspruch häufig, weil ein lückenloser Nachweis der Arbeitsunfähigkeit fehlt. Nach dem Gesetz muss die Folgebescheinigung spätestens am 3. Werktag vorliegen – andernfalls endet außerhalb der vom Bundessozialgericht anerkannten Ausnahmefälle – die mit dem Krankengeld verbundene Mitgliedschaft mit Anspruch auf Krankengeld.

Wer rechtzeitig alles Zumutbare unternimmt (etwa die Praxis am letzten Tag aufsucht, aber keinen Termin erhält), kann sich auf die Rechtsprechung berufen. Entscheidend bleibt, aktiv zu dokumentieren, dass man die Frist einhalten wollte.

Nicht jedes Ende der Zahlung bedeutet, dass der Anspruch erloschen ist. Das Gesetz kennt zahlreiche Ruhe-Tatbestände, in denen die Zahlung vorübergehend aussetzt, der Anspruch dem Grunde nach aber bleibt. Das betrifft insbesondere Zeiten, in denen noch Arbeitsentgelt fließt, z. B. Entgeltfortzahlung, Elternzeit, Mutterschaftsgeld, Kurzarbeitergeld oder Arbeitslosengeld.

Auch wenn die weitere AU noch nicht ärztlich festgestellt ist, ruht der Anspruch bis zur rechtzeitigen Folgebescheinigung. Erst wenn Ruhens-Gründe endgültig werden oder gesetzliche Höchstgrenzen erreicht sind, erlischt der Anspruch.

Solange ein Anspruch auf Krankengeld besteht, bleibt die Pflichtmitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung kraft Gesetzes erhalten – selbst wenn das Arbeitsverhältnis beendet wurde.

Endet der Krankengeldanspruch, entfällt auch diese Mitgliedschaftsfortsetzung; das kann nahtlos durch andere Tatbestände ersetzt werden, muss aber im Einzelfall gesichert werden.

Ein Anspruch kann auch deshalb entfallen, weil er gar nicht entsteht. Bestimmte Versichertengruppen sind vom Krankengeld ausgeschlossen, etwa familienversicherte Angehörige oder hauptberuflich Selbstständige ohne Krankengeld-Wahltarif. Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung benötigen ebenfalls eine entsprechende Erklärung, damit Krankengeld umfasst ist.

Der Anspruch auf Krankengeld endet regelmäßig bei Aussteuerung, mit dem Beginn bestimmter Renten oder durch Fristversäumnisse – vor allem beim Reha-/Rentenantrag und bei der Folgebescheinigung der Arbeitsunfähigkeit. Viele Unterbrechungen sind jedoch rechtlich nur ein Ruhen.

Wer Fristen beachtet, lückenlos attestieren lässt und auf Aufforderungen der Kasse reagiert, schützt seinen Anspruch und damit auch den Versicherungsschutz. RA Volker Klein